El síndrome de Mallory-Weiss y la inquietud del síndrome de Boerhaave

¿Sabías que...?

El síndrome de Mallory-Weiss se define como una hemorragia del tubo digestivo superior caracterizada por la presencia de laceraciones o desgarros  de la mucosa esofágica, inducidas por vómitos y arcadas forzadas. (1)(2)(3)

Mientras que, el síndrome de Boerhaave, es una perforación espontánea del esófago, rara y potencialmente mortal que usualmente ocurre después de múltiples episodios de vómitos agresivos y forzados; requiere diagnóstico y tratamiento urgente, pues posee una tasa de mortalidad de va desde el 20% hasta el 40% en algunos casos.(1)(2)

Hablemos un poco de su historia

Refiriéndonos al síndrome de Mallory-Weiss, Albers informó por primera vez sobre la ulceración en el esófago en 1833, pero Kenneth Mallory y Soma Weiss en 1929 describieron con mayor precisión esta afección como "laceraciones o desgarros que ocurren en pacientes con arcadas y vómitos repetitivos y fuertes después de una ingesta excesiva de alcohol." (1) Por lo general, el sangrado se detiene por sí solo después de 24 a 48 horas.

En cambio, el síndrome de Boerhaave (SB) fue descrito por primera vez por Hermann Boerhaave, médico y anatomista, en 1724, después de presenciar esta afección en el barón Jan von Wassenaer, un almirante holandés que murió después de autoinfligirse vómito inducido después de un exceso en un festín; la autopsia reveló un desgarro total que afectaba al esófago distal y se dio cuenta que despedía el olor del pato asado que acababa de comer.

Frecuencia

El SMW representa del 1% al 15% de las causas de hemorragia digestiva alta en adultos y
menos del 5% en niños, la edad de mayor incidencia es entre los 40 y 60 años, los hombres tienen de 2 a 4 veces más probabilidades de desarrollarlo que las mujeres por razones poco claras. El consumo de alcohol está presente entre el 30% y el 60% de los casos (3); miden en promedio de 2-4 cm.

Como se explicó anteriormente, el síndrome de Boerhaave -rotura espontánea- es poco común y representa el 15% de todas las roturas esofágicas. Es más frecuente en hombres en la sexta y séptima décadas.

¿Cómo se genera el síndrome de Mallory-Weiss?

Cuando la presión intraabdominal aumenta repentina y gravemente (como en los casos de arcadas y vómitos intensos), el contenido gástrico se dirige hacia el esófago; este exceso de presión produce desgarros que dañan a los vasos sanguíneos, lo que provoca hemorragia digestiva alta.

Entre los factores predisponentes más importantes se encuentran:

• Vómitos

• Por consumo de alcohol, drogas, úlceras, quimioterapia, embarazo, o período postoperatorio

• Hipertensión

• Várices esofágicas

• Enfermedad por reflujo

• Traumatismos o accidentes

• Automóvil

• Enfermedades del hígado

• Cirrosis

• También puede ocurrir como consecuencia de una mala realización de procedimientos médicos

• Endoscopias, ecocardiografías (3)

¿Cómo se genera el síndrome de Boerhaave?

La rotura se debe a un aumento repentino de la presión intraesofágica combinado con una presión intraabdominal durante los episodios de vómitos, las cuales se direccionan hacia el esófago, generando un exceso de presión en la zona y generando la perforación; a esta causa se le conoce como iatrogénica. (1)

"Puede ocurrir en personas con un esófago normal, o por un padecimiento previo que haya generado daño al esófago (esofagitis eosinofílica, esofagitis inducida por medicamentos, esófago de Barrett o úlceras infecciosas)". (1)

Otras posibles causas de la perforación son:

• Traumatismos

• Tumores en el esófago

• Cuerpos extraños

• Procedimientos endoscópicos mal realizados (2)

¿Cómo puedo saber si tengo el síndrome de Mallory-Weiss?

Entre sus manifestaciones podemos encontrar:

• Vómito con sangre

• Presencia de sangre por el recto

• Dolor de espalda

• Heces de color oscuro y olorosas

• Mareos

• Dolor de pecho

• Desmayos

• Pérdida temporal y repentina de la conciencia (1)

Su confirmación médica se basa en:

• Historia clínica
  

• Pruebas de laboratorio

• Hemograma completo

• Hemoglobina y hematocrito

• Perfil de coagulación

• BUN y creatinina

• Endoscopia gastrointestinal superior

• Angiografía

¿Y en el caso del síndrome de Boerhaave?

Sus síntomas o manifestaciones suelen ser muy específicas, pues se trata de una complicación muy grave, dentro de ellas se puede presentar:

• Tríada de Mackler

• Vómitos o arcadas

• Dolor de pecho

• Enfisema subcutáneo

• Se presenta cuando el aire penetra los tejidos por debajo de la piel

• Dificultad al respirar

• Dolor de espalda o cuello

• Fiebre (2)

Su diagnóstico o confirmación médica se basa en:

• Que sea crucial dentro de las primeras 24 hrs

• Esto con el fin de evitar de la forma más posible las complicaciones (4)

• Tomografía computarizada de tórax con contraste (1)

• Esofagografía por tomografía (2)

¿Cómo es el manejo en caso de tener el síndrome de Mallory?

• Enfoque conservador

• Ayuno

• Reposo en cama

• Evitar la aspirina, los antiinflamatorios no esteroideos y los anticoagulantes

• Reanimación inmediata en caso de hemorragia activa

• Acceso IV y reposición de líquidos

• Farmacológico

• Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

• Omeprazol

• Lanseprazol

• Bloqueadores H2

• Cimetidina

• Ranitidina

• Antieméticos o antinauseosos

• Prometazina 
• Ondansetrón

• Endoscópico

• Esofagogastroduodenoscopia (4)

• Se coloca en la boca un tubo flexible con una cámara pequeña y ligera (endoscopio), se pasa a través del esófago hasta el estómago y luego hasta el intestino delgado. Un EGD le mostrará a su proveedor de atención médica dónde está el desgarro.

• Inyección local de epinefrina

• Electrocoagulación multipolar (2)

• Coagulación con plasma de Argón

• Angioterapia

• Angiografía con inyección de un agente vasoconstrictor como vasopresina "tapar" la arteria gástrica izquierda o mesentérica superior y evitar las hemorragias

• Quirúrgica

• Laparotomía con gastrostomía

Y en caso de tener Boerhaave, ¿cómo es su tratamiento?

El método apropiado para el tratamiento de la perforación esofágica depende de muchos factores, como la gravedad, el tiempo transcurrido desde la perforación, la ubicación, la edad y el estado del paciente al momento de la presentación.

• Reparación quirúrgica (1)

• Tiene como objetivo encontrar y cerrar el defecto esofágico, y cuando sea posible, drenar adecuadamente el mediastino y las cavidades pleurales, además de garantizar una vía de alimentación segura para el paciente.

• Toracotomía abierta o cirugía torascópica asistida por video. (3)

• Esofagectomía

• Métodos endoscópicos (2)(4)

• Stents metálicos cubiertos

• Clips endoscópicos

En resumen

El síndrome de Mallory-Weiss se refiere al sangrado por desgarros en el esófago, los cuales usualmente son generados por tos o vómitos intensos y/o prolongados, consumo excesivo de alcohol y ciertos trastornos alimentarios.

Para la mayoría de los pacientes, los resultados son buenos, el sangrado suele detenerse espontáneamente en la mayoría de los pacientes y el desgarro suele sanar en 72 horas. (4)

El síndrome de Boerhaave por su parte, todavía representa un desafío diagnóstico y terapéutico. 

Debido a su rareza y gravedad, el diagnóstico precoz del síndrome de Βoerhaave es la primera clave para un mejor pronóstico; la reparación primaria de la rotura, el drenaje torácico, del mediastino y de las cavidades pleurales, la cirugía y la creación de una vía de alimentación son cruciales para un abordaje seguro y eficaz para el manejo de la perforación esofágica.

Aunque es un síndrome de alta mortalidad, de difícil manejo y sin una opción de tratamiento estándar, asociado a una alta tasa de manejo de complicaciones, cuando el tratamiento se administra en menos de 24 horas después del inicio de los síntomas, el pronóstico y la tasa de supervivencia mejora significativamente. (2)

 

Bibliografía

• Síndrome de Mallory-Weiss

1. Rawla P. Devasahayam J. (31 de julio de 2023). Mallory-Weiss Syndrome. National Library of Medicine (consultado el 21 de febrero de 2024). Obtenido de: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK538190/
2. Yin A., Li Y., Jiang Y., Liu J., Luo H. (Junio de 2022). Mallory-Weiss síndrome: Clinical and endoscopic characteristics. ELSEVIER (consultado el 21 de febrero de 2024). Obtenido de: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0953620512000416
3. Harlan R. (01 de enero de 2024). Mallory-Weiss Tear. ClinicalKey (consultado el 21 de febrero de 2024). Obtenido de: https://www.clinicalkey.com/#!/content/derived_clinical_overview/76-s2.0-B9780323755764005548
4. (06 de diciembre de 2023). Mallory-Weiss síndrome. ClinicalKey (consultado el 21 de febrero de 2024). Obtenido de: https://www.clinicalkey.com/#!/content/patient_handout/5-s2.0-pe_1a8af4c4-38f3-492b-8007-ec41ada25dd6

• Síndrome de Boerhaave

1. Ceriz T., Diegues A., Lagarteira J., Teraas Alexandre R., Carrascal A. (05 de abril de 2022). Boerhaave´s Syndrome: A Case Report. Cureus (consultado el 21 de febrero de 2024). Obtenido de: https://www.cureus.com/articles/84728-boerhaaves-syndrome-a-case-report#!7
2. Totsi A., Fortounis K., Michailidou S., Balasas N., Papavasiliou C. (24 de octubre de 2023). Early Diagnosis and Surgical Management of Boerhaave Syndrome: A Case Report. Cureus (consultado el 21 de febrero de 2024). Obtenido de: https://www.cureus.com/articles/199024-early-diagnosis-and-surgical-management-of-boerhaave-syndrome-a-case-report#!/
3. Han Nancy J., Silva Alvin C., Decker G. A. ( 2023). Esophageal ruptura: Computed tomography with endoscopic correlation. ELSEVIER (consultado el 21 de febrero de 2024). Obtenido de: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S1930043315303848
4. Ramkinssoon R., Reisenauer J., Wong L. (01 de junio de 2023). Boerhaave Syndrome: Management in Evolution. ClinicalKey (consultado el 21 de febrero de 2024). Obtenido de: https://www.clinicalkey.com/#!/content/journal/1-s2.0-S0016510723005059